مرگ خاموش کارگران در سایهٔ نگاه هزینه‌محور به ایمنی

کارشناس ارشد حوزهٔ ایمنی و بهداشت صنعتی معتقد است که «ایمنی نمایشی» و ضعف ساختاری در شهرک‌های صنعتی بلای جان کارگران شده است. این کارشناس می‌گوید اولویت دادن تولید بر جان انسان‌ها از مهم‌ترین چالش‌های مدیریت در صنایع کشور است. …

حادثهٔ تلخ ۲۴ آذر در شهرک صنعتی دولت‌آباد اصفهان، که منجر به جان‌ باختن ۹ کارگر در یک واحد تولید تجهیزات الکترونیکی شد، بار دیگر زنگ خطر وضع نامطلوب ایمنی در کارگاه‌های صنعتی کوچک و متوسط را به صدا درآورد. بنا بر گزارش‌ها، این کارگران در پی وقوع آتش‌سوزی و تجمع گازهای سمی در فضای بستهٔ کارگاه دچار خفگی شدند.

نشریهٔ آتیه آنلاین برای بررسی جنبه‌های فنی و مدیریتی این فاجعهٔ کاری و واکاوی اوضاع کلی ایمنی در شهرک‌های صنعتی کشور با شهرام غریب، کارشناس ارشد حوزهٔ ایمنی و بهداشت صنعتی (HSE) گفت‌وگو کرده‌ است. این کارشناس معتقد است که سانحهٔ دولت‌آباد نه یک اتفاق غیرقابل‌ پیش‌بینی، بلکه پیامد طبیعی نارسایی‌های ساختاری و مدیریتی در نظام ایمنی صنایع کشور است.

با توجه به اطلاعات اولیه از حادثهٔ ۲۴ آذر در شهرک صنعتی اصفهان، ارزیابی شما از علت‌های وقوع این فاجعه چیست؟ آیا با رخدادی غیرقابل‌ پیش‌بینی روبه‌رو بودیم؟

شهرام غریب: اگر بخواهیم با تمرکز بر عوامل سیستمی و پیشگیرانه به موضوع نگاه کنیم، این حادثه حاصل هم‌زمانی و تجمیع چند ضعف ساختاری در کارخانه بوده است. شواهد موجود حاکی از آن است که این حادثه احتمالاً رخدادی غیرقابل‌ پیش‌بینی نبوده، بلکه پیامد نارسایی در مدیریت خطرات محسوب می‌شود. در ماهیت کلی حادثه و بر اساس سناریوهای محتمل در چنین صنایع تولیدی (تجهیزات الکترونیکی)، شرایط بروز خفگی می‌تواند ناشی از تجمع گازهای خطرناک یا کاهش اکسیژن در فضای بسته یا نیمه‌بسته باشد. این گازهای خفه‌کننده یا گازهای حاصل از اشتعال شرایط تهدیدکننده حیاتی‌ای را به وجود می‌آورند که در اصطلاح تخصصی به آن «اتمسفرِ فوری خطرناک برای جان و سلامتی» (IDLH Atmosphere) می‌گوییم.

شهرام غریب، کارشناس حوزهٔ ایمنی و بهداشت صنعتی.

در اخبار اشاره شده که واحد صنعتی مذکور در حوزهٔ تولید قطعات الکترونیکی فعال بوده است. از منظر فنی چه نقص‌هایی در چنین محیط‌هایی می‌تواند به مرگ ۹ نفر بر اثر گازگرفتگی منجر شود؟

در صنایع تولید الکتریکی فرایندهایی مانند مونتاژ، شارژ، آزمون، و نگهداری تجهیزات امکان تولید یا آزادسازی گازهایی را دارد که می‌تواند باعث کاهش اکسیژن و ایجاد مشکلات تنفسی شود. در صورت وقوع حریق یا نقص فنی، حرف اول را سیستم «تهویه» می‌زند. در این حادثه به نظر می‌رسد تهویهٔ مناسب برای تخلیهٔ گازهای حاصل از حریق وجود نداشته و محیط، که فضایی بسته یا نیمه‌بسته بوده، به‌سرعت آلوده شده است. از نظر کنترل‌های مهندسی و زیرساختی احتمالاً با چند مشکل مواجه بوده‌ایم: نخست، کفایت نداشتن سیستم‌های تهویه متناسب با نوع فرایند؛ دوم، نبود یا ناکارآمدی سامانهٔ پایش گاز (که اگر گاز حریق یا گاز متصاعدشده از فرایند وجود داشت، هشدار می‌داد)؛ و سوم، طراحی فضای کاری بدون پیش‌بینی مسیرهای تخلیه اضطراری و جریان هوای ایمن.

جدا از مسائل فنی، آیا ضعف‌های مدیریتی و نظارتی نیز در بروز این حادثه نقش داشته‌اند؟

بله، قطعاً. وقتی پله‌های تحلیل حادثه را بالاتر می‌رویم، به ملاحظات مدیریتی می‌رسیم. احتمالاً شناسایی نشدن خطرات مرتبط با فرایندهای الکتریکی، اجرای ناقص یا مستقر نبودن «نظام مجوز کار» (Permit to Work) در چنین مکان‌هایی، و از همه مهم‌تر، ضعف در آموزش و آمادگی کارکنان نقش کلیدی داشته‌اند. باید پرسید آیا کارگران قبلاً مانور یا سناریویی برای آتش‌سوزی تمرین کرده بودند؟ اگر آموزش درستی وجود داشت، افراد می‌دانستند که در صورت وقوع حریق یا نشت گاز چگونه خود را به محل امن برسانند. متأسفانه اغلب در این واحدها اولویت با تولید است و ایمنی فدای بقای کارخانه می‌شود.

اگر بخواهیم نگاهی کلان‌تر داشته باشیم، وضع کلی ایمنی در شهرک‌های صنعتی کشور را چگونه ارزیابی می‌کنید؟

واقعیت میدانی این است که وضع ایمنی در شهرک‌های صنعتی «جزیره‌ای» است. واحدهای بزرگ‌تر معمولاً حداقل‌های ایمنی را رعایت می‌کنند، چون بیشتر در دید هستند. اما در بسیاری از واحدهای کوچک و متوسط ایمنی را «هزینه» می‌دانند، نه سرمایه‌گذاری. رویکرد این واحدها اغلب واکنشی است، یعنی صبر می‌کنند تا اتفاقی بیفتد و سپس فکری بکنند. نتیجهٔ این نگاه این است که در یک شهرک صنعتی ایمنی در یک واحد ضعیف است، در واحد دیگر متوسط و در واحدی دیگر اصلاً کنار گذاشته شده است. متأسفانه ایمنی بیشتر «فرمی» شده تا عملیاتی؛ مستندات و کاغذبازی وجود دارد، اما اجرا، پایش، و نظارت میدانی یا صفر است یا بسیار ضعیف.

مهم‌ترین چالش‌هایی که مانع ارتقای سطح ایمنی در این شهرک‌ها می‌شود، چیست؟

چالش‌ها متعددند. نخست، «چالش مدیریتی» است؛ اولویت مدیران تولید و بقاست و ایمنی به رده‌های چندم اهمیت سقوط می‌کند. دوم، «چالش منابع» است؛ محدودیت‌های مالی باعث می‌شود کارفرمایان به سراغ تجهیزات ارزان و غیراستاندارد بروند. سوم، «چالش نیروی انسانی» است؛ بسیاری از افراد با عنوان مسئول ایمنی و بهداشت صنعتی (HSE) فعالیت می‌کنند، اما تخصص کافی ندارند یا قدرت اجرایی و توقف کار را ندارند. یک مسئلهٔ پنهان اما بزرگ نیز «ترس از گزارش خطر» است. پرسنل ایمنی یا کارگران از ترس اینکه کارفرما بگوید «اگر نمی‌توانی کار کنی، برو»، جرئت گزارش شرایط ناایمن را ندارند. همچنین نظارت‌های بازرسان اغلب متمرکز بر مدارک کاغذی است و از واقعیت میدانی غافل می‌شوند.

آماری از نوع حوادث در شهرک‌های صنعتی وجود دارد؟ بیشتر با چه نوع حوادثی مواجهیم؟

آمار دقیقی که تمام واقعیت را نشان دهد وجود ندارد، چون بسیاری از حوادث گزارش نمی‌شود یا اگر واحد تحت بازرسی نباشد، آماری ثبت نمی‌شود. اما بر اساس مشاهدات میدانی، در شهرک‌های صنعتی حوادث فیزیکی و مکانیکی (ناشی از ماشین‌آلات غیرایمن و عجله) و حوادث الکتریکی (برق‌گرفتگی، نقص سیستم ارت (اتصال زمین)، تعمیرات بدون قطع انرژی (برق) یا همان LOTO) بسیار شایع است. آتش‌سوزی‌ها و حوادث مواد شیمیایی نیز وجود دارد، اما شهرک‌های صنعتی ما بیشتر از اینکه درگیر حوادث پیچیده باشند، دارند از بی‌نظمی‌های بسیار ساده و تکراری آسیب می‌بینند.

بسیاری از کارفرمایان معتقدند اجرای دقیق ایمنی هزینه‌بَر است. پاسخ شما به این دیدگاه چیست؟

اجازه بدهید با یک مثال پاسخ دهم. الآن قیمت لاستیک خودرو گران شده است. آیا اگر شما لاستیک باکیفیت برای خودرویتان بخرید، هزینه کرده‌اید یا سرمایه‌گذاری برای اینکه تصادف نکنید؟ ایمنی هزینه نیست، سرمایه‌گذاری است که هم هزینه‌های سنگینِ پس از حادثه را حذف می‌کند و هم از نابودی تجهیزات، سرمایه، جان انسان‌ها، و آبروی سازمان جلوگیری می‌کند.

به‌عنوان نکته پایانی، مسئولیت قانونی این حوادث متوجه چه کسانی است؟

طبق مادهٔ ۸۵ قانون کار، مسئولیت اصلی ایمنی کارگاه بر عهدهٔ کارفرماست. مواردی مثل ندادن آموزش‌های کافی (طبق مادهٔ ۱۹۶)، اجرا نکردن آیین‌نامه‌های حفاظت فنی، و تأمین نکردن تجهیزات استاندارد مسئولیت مستقیم کارفرما را نشان می‌دهد. البته باید منتظر گزارش نهایی کارشناسان رسمی دادگستری ماند تا سهم دقیق قصور مشخص شود. اما آنچه مسلم است اینکه نقاط شکست ایمنی در ساختار مهندسی و سیستم مدیریت این واحدها مشهود است.

هر کارگاه یا کارخانه، چه بزرگ باشد چه کوچک، باید ایمنی را نه الزام خشک و قانونی، بلکه سرمایه‌ای حیاتی بداند که جان انسان‌ها را حفظ می‌کند و جلوی ضررهای مالی و اجتماعی بزرگ را می‌گیرد. جلوی حادثهٔ ساده‌ای را می‌گیرد که با حداقل سرمایه و تجهیزات می‌تواند قابل پیشگیری باشد یا از طرف دیگر می‌تواند زندگی چند خانواده را برای همیشه تغییر دهد. پس ایمنی چیزی فراتر از قوانین است؛ یک فرهنگ، یک ارزش، و مسئولیتی است که همه- از مدیر تا کارکنان- باید هر روز آن را در کارشان جاری کنند.